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Near miss: cos’è e come segnalare un quasi incidente

Near Miss Gennaio 2023

Abbiamo spesso ricordato, su questi articoli piuttosto che nei corsi di formazione, come sia importante, per migliorare la prevenzione nei luoghi di lavoro, conoscere e analizzare tutti gli eventi che potrebbero causare o causano lesioni o malattie o incidenti. Nel caso che in cui si verifichino lesioni o malattie questi eventi sono denominati “infortuni” o “incidenti”, nel caso in cui non causino lesioni o malattie o incidenti, ma potenzialmente potrebbero farlo, possono essere descritti come “near miss”.

La segnalazione, da parte di chiunque ma in primis lavoratori, preposti, RLS, rappresenta un momento essenziale nella implementazione della progettazione di misure di prevenzione e di protezione da adottare per la risoluzione di non conformità rilevate o nel miglioramento continuo e così come auspicato anche nel D.Lgs. 81/2008 e nella recente norma UNI ISO 45001:2018.

 

La procedura, implementata in CSA, che ha lo scopo di definire nel dettaglio il flusso di comunicazione della segnalazione di incidente fino alla sua risoluzione, in un’ottica di partecipazione e coinvolgimento aziendale, fornisce gli elementi per:

  • identificare, raccogliere ed analizzare gli incidenti verificatisi all’interno dei luoghi di lavoro, tramite modulistica appropriata;
  • valutare le situazioni di non conformità o di criticità organizzative, tecniche, procedurali o comportamentali che precedono o potrebbero precedere gli incidenti;
  • individuare ed applicare le adeguate misure correttive e preventive;
  • garantire un’opportuna comunicazione biunivoca e assicurare un’immediata risposta alle segnalazioni (feedback).

 

In questo contesto si considerano solo gli incidenti che non hanno provocato danni a cose o lesioni ai lavoratori (near miss).

Per esempio, nel risk management sanitario (ma non solo) si identifica il near miss come un evento che potrebbe aver determinato conseguenze avverse che invece non sono avvenute. L’evento avverso non avviene perché viene rilevato in anticipo l’errore o grazie a coincidenze fortunate (come l’operaio nella figura).

Il near miss è un evento a tutti gli effetti ed è indistinguibile da quelli che determinano danni al paziente se non fosse per l’outcome negativo che nel near miss è assente.

È pertanto sbagliato definire il near miss come un quasi evento traducendo impropriamente dall’inglese. Il termine inglese near, in questo caso, non sta a significare “quasi” ma “molto vicino”. Volendo trovare un equivalente italiano a questo termine si potrebbe utilizzare la terminologia “mancato per poco”.

 

Esempi di near misses:

  • L’infermiera dispensa un farmaco in compresse ad un paziente ricoverato ma il farmaco è in realtà destinato al paziente vicino che si trova nella stessa stanza. Il paziente si accorge che le compresse non sono quelle che solitamente riceve ed avverte l’infermiera. L’evento si configura come “near miss”.
  • Il lavoratore addetto alle pulizie civili o di cantiere si rende conto che un manutentore sta lavorando in altezza abbandonando il martello su di un piano senza alcuna protezione per la caduta dell’attrezzo: se il martello cade e, “fortunatamente”, non colpisce nessuno, questo diventa un evento che poteva avere conseguenze anche letali e pertanto assume la connotazione di “near miss”.

 

La trasmissione della segnalazione, ossia il trasferimento delle comunicazioni, può avvenire su:

  • carta, tramite ad esempio il lavoratore che effettua la segnalazione di incidente (denominato LESI) consegnando manualmente il modulo al GRTVI (Gruppo di Ricezione, Trasmissione, Valutazione degli Incidenti, composto da RSPP, RLS, Preposto);
  • e-mail, il LESI invia la segnalazione su modulo scansionato agli indirizzi di posta elettronica aziendali corrispondenti a RSPP, RLS, Preposto;
  • app, il LESI invia la segnalazione con modulo scansionato via app (es. Whatsapp). L’applicazione deve essere ‘collegata in un gruppo’ composto dallo stesso LESI e da RSPP, RLS, preposto (GRTVI), altrimenti si deve seguire una delle altre procedure precedentemente indicate.

Tramite la modalità di trasmissione utilizzata saranno restituiti al LESI dal GRTVI i vari feedback richiesti dalla procedura.

Il GRTVI valuta congiuntamente se la segnalazione sia un incidente o meno:

  • se la segnalazione non viene considerata un incidente dal GRVTI, lo stesso gruppo comunica al LESI (con modulo feedback) che la segnalazione non è stata presa in carico, specificando la motivazione;
  • se la segnalazione viene considerata un incidente, GRVTI decide se l’incidente è risolvibile o meno in reparto/cantiere:
  • se l’incidente è risolvibile in reparto/cantiere, GRVTI individua e provvede alla soluzione. Una volta risolto, invia la comunicazione di risoluzione incidente, spiegandone le modalità esecutive e logistiche ai responsabili di reparto/settore, direzione e al LESI;
  • se l’incidente non è risolvibile in reparto, il GRVTI provvede o richiede la messa in sicurezza del luogo, informa il GRI (Gruppo Risoluzione Incidenti) ed il datore di lavoro (DL), comunicando la modalità dell’incidente, la descrizione della problematica, della messa in sicurezza e delle eventuali proposte di risoluzione.

il GRI, composto da Ufficio Acquisti (UA) e/o Ufficio Tecnico (UT) e/o Ufficio Personale (RU) e/o responsabili del reparto (DirR) e, ove necessario, dal DL e dal RSPP, valuta la segnalazione di incidente, individua e provvede alla soluzione ed invia al LESI la comunicazione di risoluzione incidente.

L’obiettivo non è trovare colpevoli e definire regole più severe, ma comprendere gli aspetti di debolezza della sicurezza e migliorarli. La rilevazione di un quasi incidente rappresenta l’evento sentinella che deve condurre l’organizzazione a far emergere le criticità e a correggerle, prima che queste si ripetano fino a divenire fattori causali di un infortunio.

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