CSA, da settembre 2024, collabora con il Consorzio del Piano di Zona di Mantova alla sperimentazione della Missione 5 del PNRR, Componente 2, Linea 1.1.3 “Rafforzamento dei servizi sociali a favore della domiciliarità”.
Questi fondi sono frutto di una politica lungimirante di sviluppo e applicazione nei territori (se ne contano 33 in Lombardia) di azioni che prevedono il rafforzamento dei servizi sociali a favore della domiciliarità.
Le Dimissioni protette, rilanciate dal PNRR e oggetto di numerosi progetti, sono sia un livello essenziale di assistenza (LEA) sia un livello essenziale delle prestazioni sociali (LEPS) e vedono oggi diverse progettualità attive nello sforzo di un’integrazione sociosanitaria su basi molto concrete.
I bisogni di assistenza infatti non sempre si esauriscono dopo un ricovero ospedaliero. Una volta superata la fase acuta della malattia, un paziente fragile ha il diritto di continuare a ricevere assistenza (sanitaria e sociale) anche fuori dall’Ospedale se al momento della dimissione presenta disabilità, ha difficoltà a badare a sé stesso, ha necessità di medicazioni, di riabilitazione e monitoraggio periodico. Si parla in questi casi di «dimissione protetta», garantita con interventi di intensità diversa: primariamente cure domiciliari (mediche, infermieristiche, sociali), ricovero in RSA, cure palliative in hospice o a casa, cure riabilitative e intermedie presso strutture specializzate. L’ospedale dove la persona è ricoverata valuta il grado di autonomia cognitiva e funzionale del paziente, i suoi bisogni sociali e sanitari, e si mette in contatto con i servizi del territorio, il medico di base, la famiglia dove è presente, per organizzare un ritorno a casa accompagnato.
CSA mette in campo numerose risorse professionali: un/a assistente sociale dedicata di supporto all’équipe multi professionale distrettuale presso il Centro Multiservizi per la fase di valutazione dei bisogni sociosanitari, la predisposizione del piano assistenziale individualizzato, la presa in carico delle persone fragili e delle loro famiglie e l’attivazione diretta degli interventi per tutte le situazioni che prevedono la dimissione da strutture ospedaliere.
L’Assistente Sociale svolge una parte delle sue attività anche presso l’Azienda Ospedaliera “Carlo Poma” di Mantova, dove si raccorda con i colleghi dell’Ospedale al fine di curare al meglio alcuni aspetti dell’accompagnamento alla dimissione protetta dei pazienti, intensificando le relazioni tra servizi, fungendo da ponte tra Ospedale e Centro Multiservizi per una valutazione del bisogno più puntuale, attraverso una presa in carico multidimensionale delle persone non autosufficienti per la gestione delle dimissioni protette stilando un progetto della durata massima di 30 giorni che prevede per esempio un servizio di assistenza domiciliare per garantire la continuità assistenziale del paziente; un servizio di preparazione e consegna pasti a domicilio sul territorio dell’Ambito.
Da settembre, nei primi tre mesi sono già circa 40 i casi presi in carico di cittadini fragili e sconosciuti ai servizi. Questo progetto offre ai soggetti coinvolti tempo e modalità protette e multi professionali per conoscere la situazione e avviare una progettazione più ampia e duratura tra il nucleo familiare e i servizi del territorio
L’obiettivo è triplice: favorire il benessere psicologico delle persone assistite, che si sentono più a loro agio se curate a casa; contribuire all’appropriatezza dei ricoveri in ospedale, riducendo le degenze e quindi il rischio di infezioni intraospedaliere; accompagnare nella ripresa funzionale. Si lavora in una logica di integrazione fra le competenze degli specialisti ospedalieri e la rete di assistenza sul territorio, che coinvolge i medici di medicina generale – responsabili clinici del malato – e i familiari o caregiver e le cooperative che garantiscono i servizi domiciliari. Nei prossimi mesi si darà avvio a una nuova fase della progettualità che prevedrà anche l’inserimento di elettrodomestici o apparecchi di domotica per gli utenti segnalati dai servizi territoriali; un servizio di assistenza tutelare integrata (Pronto Intervento) con un team di operatori socio-sanitari attenzionati sulla specificità di questa tipologia di servizio, in modo tale da garantire l’immediatezza dell’attivazione e la continuità assistenziale alla persona, da un minimo di sei ore alla copertura H24, per un periodo limitato di giorni.
